แบบฟอร์มแจ้งการชำระเงิน
เมื่อท่านได้ดำเนินการโอนแล้ว กรุณาส่งรายละเอียดโดยใช้แบบฟอร์มแจ้งการชำระเงิน
หรือ แฟกซ์ใบโอนเงิน พร้อมชื่อ-นามสกุลของท่านมาที่หมายเลขโทรสาร 0-2411-3400 หรือ อีเมล์ที่ scaderm@pharmahof.co.th


แจ้งการชำระเงิน
ชื่อ-นามสกุล
เบอร์โทรศัพท์
อีเมล์
สินค้าที่สั่งซื้อ
โอนเงินเข้าบัญชีธนาคาร
โอนเงินจากธนาคาร
วันที่ทำการโอน Select date in calendar (DD/MM/YYYY)
จำนวนเงิน
สลิปการโอนเงิน
Protection from automated form filling
  Please type in the symbols shown in the image above*



* - Required fields